Încă din 1936, psihologul Saul Rosenzweig de la Universitatea din Washington a ajuns la concluzia, studiind literatura de specialitate și cazurile documentate, că orice formă de psihoterapie funcționează la fel de bine ca oricare alta. Această concluzie a fost confirmată de un studiu din 1975 al unei echipe de cercetători de la Universitatea din Pennsylvania condusă de Lester Luborsky și în 1997 de o altă echipă condusă de Bruce Wampold.

Această ultimă cercetare a luat în calcul peste 200 de studii științifice în care rezultatele unor terapii consacrate erau comparate cu situații în care nu s-a aplicat nici un tratament. Echipa de cercetare a descoperit că diferențele de eficacitate între formele diferite de terapie erau minimale și toate erau superioare variantei în care nu se recurgea la tratament.

Același studiu estima aportul relației terapeutice la succesul demersului terapeutic ca reprezentând 7% din acesta, în timp ce școala de formare a terapeutului reprezenta doar 1%.

Tehnicile de consiliere nu au primit totuși, de-a lungul timpului, atenția cuvenită. Cercetările în ceea ce privește eficacitatea consilierii au avut în vedere mai degrabă alte elemente, precum alianța terapeutică, experiența consilierului, adecvarea personalității consilierului cu modelul teoretic la care adera acesta, însă tehnicile utilizate în cadrul procesului de consiliere nu au fost studiate cu aceeași atenție.

Cu toate că nu încape îndoială că toate celelalte elemente amintite au un rol important în determinarea succesului unui proces terapeutic, totuși tehnicile utilizate merită și ele atenție, întrucât fac parte din arsenalul terapeutic aflat la dispoziția consilierului.

Pentru că ce ar fi sculptorul fără uneltele sale? Ce artizan poate crea fără recuzită? Nici o operă de artă nu poate căpăta formă concretă izvorând doar din gândire; orice formă de artă depinde de măiestria cu care artistul își mânuiește uneltele și își stăpânește tehnica.

Este aceeași situație și în cazul consilierilor și psihoterapeuților. Mijloacele prin care consilierii și psihoterapeuții interacționează cu clienții lor sunt reprezentate de tehnicile pe care aceștia le folosesc. Dacă orientarea teoretică reprezintă pânza terapiei, atunci tehnicile (rudimentare sau avansate) reprezintă pensulele cu ajutorul cărora consilierul creează ceva memorabil pentru clientul său. Consilierea este o artă iar tehnicile ajută terapeuții să stabilească o comunicare eficientă cu pacienții.

Esența psihoterapiei este schimbarea iar tehnicile oferă mijloacele prin care practicienii pot determina schimbarea în ceilalți.

Terapeuții recurg la tehnici diverse pentru a modula felul în care transmit mesaje clienților, cu scopul de a reuși să le transmită într-un mod care să le permită să fie auzite de clienți.” (C.Conte, 2007)

C.G. Jung considera că, pentru fiecare pacient, terapeutul trebuie să inventeze un limbaj nou, comun. Irwin Yalom mergea și mai departe și spunea că, pentru fiecare pacient, terapeutul trebuie să inventeze terapia adecvată.

Poate că Yalom mergea prea departe cu exigențele, însă poate că ideea de a personaliza procesul terapeutic pentru fiecare client în parte nu este totuși o idee atât de absurdă sau de dificil de pus în aplicare.

Una dintre metodele prin care se poate face acest lucru este prin intermediul tehnicilor terapeutice. Poate chiar prin inventarea lor, acolo unde cele existente nu sunt potrivite.

Dintre toate tehnicile terapeutice disponibile, consider că întrebarea este cea mai ofertantă, atât prin simplitatea ei înșelătoare la prima vedere, cât și prin oportunitățile aproape nelimitate pe care le deschide.

Întrebarea este considerată uneori în literatura de specialitate a fi o tehnică rudimentară, de bază. După părerea mea, cu toate că este o tehnică de bază, este departe de a fi rudimentară. Acest atribut depinde mai degrabă de abilitatea celui care mânuiește acest instrument și mai puțin de limitările tehnice intrisece tehnicii.

Încă de la apariția psihoterapiei, întrebările au fost cea mai directă modalitate de a strânge informație iar abordările moderne din psihoterapie au integrat întrebările drept intervenții. Multe dintre modelele moderne de terapie interpersonală, precum terapia sistemică, terapia centrată pe soluții, terapia post-modernă, narativă sau discursivă se bazează într-o mare măsură pe întrebări în cadrul sesiunilor. Astfel, cu toate că formularea acestor întrebări variază de la o abordare la alta, scopul lor este să producă o modificare terapeutică și, astfel, să producă o schimbare comportamentală.

Întrebările socratice în psihoterapia adleriană

Metoda dialogului socratic de conducere a individului spre insight printr-o serie de întrebări stă la baza practicii adleriene. Această practică exemplifică relația de egalitate între terapeut și pacient. Cei doi caută împreună cunoașterea și această imagine este în acord cu filozofia lui Adler de abordare blândă, diplomatică și respectuoasă.

În stadiile inițiale, terapeutul utilizează întrebările pentru a strânge informațiile relevante, a clarifica sensurile și a verifica emoțiile.

Apoi, în stadiile intermediare, prin întrebări mai țintite, se dezvăluie structurile profunde ale logicii private, emoțiile ascunse și scopurile inconștiente. Terapeutul explorează și implicațiile personale și sociale ale tiparelor de gândire, emoție și comportament ale clientului, precum și consecințele acestora pe termen scurt și lung. Pe tot parcursul terapiei, se creează noi opțiuni iar aceste opțiuni sunt examinate și evaluate cu scopul de a asista clientul să meargă pe o direcție diferită, aleasă de acesta. Efectele acestor noi pași sunt evaluate constant.

În stadiile avansate ale consilierii, metoda socratică este utilizată pentru a evalua impactul noii direcții a clientului și pentru a contempla a nouă filozofie de viață. Abordarea socratică pune în sarcina pacientului atât concluziile, cât și deciziile. Rolul terapeutului este acela de co-gânditor, nu de expert pe poziție de superioritate.

Să vedem, în continuare, cu scop ilustrativ, o serie de întrebări socratice care au ca scop restructurarea tiparelor automate de gândire care pot să afecteze pacientul:

Dezvăluirea problemei: „Ce dovezi sprijină această idee? Ce dovezi infirmă această idee?”
Conceperea unor alternative rezonabile: „Care ar putea fi o altă explicație pentru ce se întâmplă? Din ce alt motiv s-a întâmplat asta?”
Examinarea posibilelor consecințe: „Care sunt cele mai rele, bune, suportabile sau realiste lucruri care se pot întâmpla ca urmare a acestui eveniment?”
Evaluarea acelor consecințe: „Care este efectul acestui gând sau convingeri? Care ar putea fi efectul dacă aș gândi altceva și nu aș mai avea această convingere?”
Distanțare: „Dacă un prieten apropiat sau un membru al familiei ar fi în aceeași situație ca mine sau dacă ar avea aceleași convingeri ca mine, ce i-aș spune?”

Utilizarea atentă a dialogului socratic permite terapeutului să confrunte tipare recurente de gândire ilogică a clientului, menținând în același timp o atitudine deschisă care respectă logica internă chiar a celor mai (aparent) ilogice tipare de gândire.

Un practicant a dialogului socratic urmează, de regulă, următoarele repere:

• Folosește întrebări precum cine, ce, unde, când și cum și utilizează cu moderație sau niciodată întrebarea de ce.
• Menține discuția concentrată pe subiect
• Își menține responsabilitatea terapeutică
• Stimulează discuția cu întrebări deschise
• Sumarizează periodic punctele care au fost atinse și rezolvate

Terapeutul adlerian ascultă răspunsurile la întrebările socratice și caută teme ale stilului de viață sau tipare de gândire, emoție și acțiune. Altfel spus, favorizează înțelegerea individului cu privire la propria narațiune, punctele sale forte, ce ar fi fost dacă și ce ar fi trebuit să fie, visurile, scopurile, nevoile precum și dificultățile. De asemenea, surprinde utilitatea (sau lipsa acesteia) a strategiilor folosite pentru rezolvarea problemelor.

Modelul FLAVER (acronim din engleză) stabilește șase tehnici ce permit adâncirea înțelegerii în cadrul dialogului socratic. Acestea sunt următoarele:

• Concentrarea pe ce dorește individul să obțină și agrearea unor scopuri comune
• Ascultarea atentă, empatică și reflexivă
• Evaluarea punctelor forte ale individului, motivației, rezilienței și interesului social
• Validarea resurselor individuale și încurajarea creșterii personale
• Delectarea cu umorul prezent adesea în ironia traiului social
• Înlocuirea acumulării de informație inutilă (factofilie) cu clarificări adecvate, intuiție creativă, empatie imaginativă și întrebări stocastice.

Adlerienii contemporani au pus la punct metode de interviu care pun în lumină într-un mod creativ diferitele îngrijorări ale individului cu privire la anumite sarcini ale vieții sau atitudini generale despre viață. De exemplu, întrebarea „ce dorești să îmbunătățești sau să schimbi la viața ta?” poate fi folosită pentru fiecare sarcină a vieții în parte.

Sarcinile vieții cu care lucrează adlerienii sunt următoarele: sarcina dragostei, sarcina prieteniei, sarcina muncii, sarcina armoniei cu sinele, sarcina armoniei cu lumea.

Alte tipuri de întrebări utilizate în psihoterapie

În funcție de scopul de moment, terapeutul poate utiliza mai multe feluri de întrebări.

Unii autori, precum Christian Conte, împart întrebările în întrebări de conținut (ceea ce se spune) și întrebări de proces (felul în care se spune).

Terapeuții care aleg să pună doar întrebări care reflectă conținutul ar putea să constate că sesiunile vor rămâne doar comportamentale iar consilierul va avea dificultăți în a desluși procesul clientului sau emoțiile acestuia, în timp ce consilierii care adresează întrebări axate pe proces dezvăluie mult mai ușor aspectul emoțional al situației.

Se poate face deasemenea o distincție între întrebările deschise, întrebările parțial deschise și întrebările închise. O întrebare deschisă adresată frecvent în consilierea adleriană este „Cum ați descrie copilăria dumneavoastră?”, o întrebare parțial deschisă ar putea fi „Care este cea mai veche amintire a dumneavoastră?” (întrebare folosită de adlerieni pentru a colecta amintirea timpurie a clientului, care apoi este utilizată ca tehnică proiectivă de analiză a stilului vieții clientului). O întrebare închisă ar putea fi „Câți ani aveați când se întâmpla asta?”.

Întrebările deschise au cel mai adesea ca rol surprinderea dinamicii „naturale” a psihismului pacientului, modul în care acesta acționează în lume, lucrurile cărora le acordă atenție și cele pe care mai degrabă le ignoră. Este un tip de întrebare care impune cele mai puține restricții și permite paleta cea mai variată de răspunsuri din partea clientului. Din răspunsul pacientului, terapeutul poate extrage o sumedenie de informații și poate formula numeroase ipoteze de lucru și chiar direcții sau scopuri terapeutice.

Spre exemplu, pe lângă conținutul informațional relatat de pacient, numeroase alte aspecte pot fi importante și pot furniza informații prețioase: pacientul este orientat spre plus sau spre minus în relatarea sa, este orientat mai degrabă pe trecut, pe prezent, pe viitor, se disculpă sau este acuzator față de alte persoane, este confrontațional sau are tendința de a evita conflictele, simte că este demn de respectul și aprecierea celorlalți sau simte că trebuie să depună eforturi pentru a le câștiga aprecierea sau afecțiunea?

Întrebările parțial deschise sunt de regulă puse cu un scop mult mai precis. „Care este cea mai veche amintire a dumneavoastră?” direcționează pacientul către un moment anume al copilăriei sale. Teoria adleriană a amintirii timpurii spune că această amintire are o încărcătură emoțională puternică și că s-a păstrat în forma relatată de pacient pentru că îi servește la ceva și se potrivește cu stilul de viață al acestuia. Este o întrebare parțial deschisă pentru că restrânge parțial răspunsul și îndreaptă atenția spre un obiectiv anume. Întrebările parțial deschise sunt utilizate cel mai adesea în cadrul unor tehnici terapeutice mai complexe, precum tehnica amintirii timpurii, menționată anterior.

Întrebările închise sunt la obiect și au de obicei drept scop colectarea de informații sau clarificarea. În anumite situații specifice, un consilier experimentat ar putea utiliza întrebările închise cu scopul de a opri monologul unui client, a menține controlul sesiunii sau pentru a semnaliza finalul sesiunii.

Terapeuții începători, dacă abuzează de întrebările închise, se pot găsi în situația în care nu mai știu ce să întrebe pacientul, cu mult înainte de momentul în care ar trebui să se încheie întâlnirea. Unul dintre motivele pentru care se întâmplă asta este că un terapeut începător este mai degrabă preocupat de tehnică (întrucât nu o stăpânește suficient de bine, din cauza experienței limitate) și mai puțin de interacțiunea cu pacientul. Drept urmare, se va concentra pe a colecta cât mai multe informații și a le consemna cât mai complet și fidel.

Cu timpul, terapeutul nu doar că acumulează experiență prin stăpânirea tot mai bună a instrumentelor cu care lucrează dar devine și tot mai capabil să capteze și să surprindă informații esențiale, făcând o triere prealabilă chiar din timpul colectării informației. În felul acesta, nu doar că nu se mai simte copleșit de informațiile pe care le primește, dar devine și mult mai eficient în identificarea elementelor esențiale din multitudinea de informații furnizată de pacient.

Rolul întrebărilor în psihoterapia adleriană

Întrebările au fost descrise inițial ca având fie scop diagnostic, fie terapeutic. În timp ce interviul diagnostic strânge informații cu privire la simptome și factori determinanți din copilărie, intervievarea terapeutică se concentrează pe insight și schimbare.

Astăzi, tendința către tratament limitat în timp și eficient din punct de vedere al costurilor a determinat estomparea granițelor dintre interviul diagnostic și cel de intervenție, în cadrul conceptului de interviu intervenționist. Termenul a fost propus de Karl Tomm în 1987 și se referea la un interviu care își propunea nu doar să strângă informații de la individ, ci și să determine o schimbare în modul în care pacientul procesează informația.

Pentru Adler, diagnosticul și tratamentul erau atât de strâns legate încât acesta discută strategii de interviu clinic în lucrarea sa din 1932 intitulată „Tehnici de tratament”. În 1933, Adler detaliază un format de interviu care includea atât întrebări de diagnostic cât și întrebări terapeutice și care este izbitor de similar cu strategiile de interviu intervenționist. Interesant este că Adler considera că un clician experimentat poate strânge o cantitate considerabilă de informații despre stilul vieții individului în decurs de aproximativ o jumătate de oră. (cf. Carlson, Maniacci, 2012)

Pe când teoria psihanalitică a trecut printr-o revizuire radicală de la Freud până în zilele noastre, metoda de diagnostic și tratament a rămas relativ neschimbată. Nu la fel s-a întâmplat cu Psihologia Individuală.

Teoria lui Adler a trecut prin foarte puține revizuiri deoarece, spre deosebire de Freud, care a încercat să împletească sistemul său psihologic cu știința vremii, Adler și-a construit sistemul bazându-se pe filozofie. Astfel, dacă știința trece constant prin revizuiri provocate de noi tehnologii care conduc la o cunoaștere mai profundă, filozofia este mult mai stabilă în ceea ce privește ipotezele cu care lucrează.

Spre deosebire de psihanaliști, adlerienii au stiluri variate de a face evaluările și de a face consiliere. Cu toate că împărtășim aceeași filozofie de bază și aceleași ipoteze, utilizăm o varietate foarte mare de strategii. Cu toate că lucrează cu același sistem, adlerienii pot face lucrurile extrem de diferit unul de celălalt. Ei sunt sistematici în teorie dar eclectici în tehnică.

În evaluările clinice inițiale, dacă avem de-a face și cu simptome, există două întrebări de bază care sunt utilizate de adlerieni pentru a înțelege fenomenul.

• Pentru investigarea condițiilor subiective, adlerienii întreabă de regulă „cine este cel mai afectat de simptomele pacientului?”. Răspunsul indică, de obicei, împotriva cui sunt îndreptate simptomele.

Spre exemplu:

Consilier: „Cine este cel mai afectat de simptomele tale?”
Client: „Nu înțeleg”
Consilier: „Adică, atunci când îți pierzi controlul și arunci cu lucruri, cine este cel mai afectat de asta?”
Client: „Păi cred că eu”
Consilier: „Și mai cine?”
Client: „Și mai cine? Păi, cred că soția. O enervează la culme când fac asta.”

Ce ne spune pacientul, în ciuda ezitării sale, este că soția sa nu numai că îi observă ieșirile dar este și afectată de acestea în mod negativ. Ceea ce pacientul considera că este problema lui, o problemă intra-psihică, a fost plasat într-un context social și tranzacțional.

Poate că este un aspect al mariajului lor de care pacientul nu este mulțumit și, prin ieșirile sale nervoase, încearcă să comunice acest lucru. Poate că dorește să o pedepsească pe soția sa, să o intimideze sau să o îndepărteze. Toate aceste idei pot fi explorate.

• Pentru a lega condițiile subiective de situația obiectivă, adlerienii utilizează ceea ce se numește „Întrebarea” (Adler 1929/1964, 1956, Dreikurs, 1958, Mosak, 1995). „Întrebarea” este de fapt „cum ar fi dacă n-ar exista problema?”. Aceasta indică scopul pentru care sunt utilizate simptomele.

Pentru a continua exemplul:

Consilier: „Ce ar fi diferit în viața ta dacă nu ai avea aceste ieșiri?”
Client: „Dacă mă gândesc… cred că aș fi mai fericit”
Consilier: „Și dacă ai fi mai fericit, ce s-ar îmtâmpla?”
Client: „Mi-ar fi mai bine, m-aș înțelege mai bine cu oamenii”
Consilier: „Cu ce oameni?”
Client: „Soția, angajații mei. S-ar simți toți mai confortabil în preajma mea. Și eu aș fi mai relaxat, dacă nu aș mai fi stresat tot timpul că aș putea avea o nouă ieșire”.

Încă o dată, pacientul spune mai multe decât își dă seama. El folosește ieșirile nervoase pentru a-i ține pe ceilalți, și pe el însuși, în șah. Fără ieșirile sale, oamenii s-ar simți mai în largul lor când sunt în preajma sa. Poate că scopul său este de a-i ține pe toți în șah ca să poată sări atunci când le ordonă. Poate că este un perfecționist care nu tolerează orice altceva decât ceea ce percepe el ca fiind excelența, din dorința sa de a deveni numărul unu. Această ipoteză și altele pot fi examinate cu atenție în interviuri ulterioare.

O altă utilizare a Întrebării este pentru a face diagnostic diferențial. Răspunsul la aceasta poate ajuta clinicianul să decidă dacă o problematică somatică este mai degrabă funcțională sau organică.

Când pacientul răspunde că, fără simptome, s-ar simți mai bine și, în ciuda insistențelor, nu poate să precizeze ceva mai concret, probabilitatea este ridicată ca la baza simptomului să se afle o patologie organică. Dacă spune, de exemplu, că ar putea să-și facă temele, scopul simptomului ar putea fi psihologic sau social iar originea sa ar putea fi funcțională. Observați că am spus că ar putea fi. Ori de câte ori o problemă somatică este ținta tratamentului, sunt de regulă recomandate investigații psihologice și medicale mai amănunțite.

Chiar și simptome cu o evidentă patologie organică pot fi folosite pentru scopuri psihologice. Maniacci folosea exemplul piciorului rupt: cu toate că patologia organică este evidentă, un client îl poate totuși poate folosi pentru a-i face pe alții să îl îngrijească și pentru a-i pune pe alții în serviciul său.” (Maniacci, Carlson, 2012)

Efectele întrebărilor în psihoterapie

Mai multe studii au arătat că întrebările, prin comparație cu afirmațiile, pot fi utilizate ca instrumente practice pentru schimbarea atitudinilor (Petty, Cacioppo, &Heesacker, 1981; Swasy& Munch, 1985; Burnkrant& Howard, 1984; Zillerman, 1972; Howard, 1986; Howard, 1990; Howard &Kerin, 1994).

Într-un studiu făcut de Howard și Kerin (1994), o emisiune radio despre beneficiile suplimentelor alimentare se încheia fie cu o afirmație (Doza dvs. zilnică de vitamine ar trebui să vă acopere necesarul) sau cu o întrebare (Credeți că doza dvs. zilnică de vitamine vă acoperă necesarul?). În urma unui sondaj realizat ulterior printre ascultători, s-a constatat că atitudinea era mai favorabilă suplimentelor alimentare printre cei care ascultaseră varianta emisiunii încheiată cu o întrebare.

McGee și colegii săi au dezvoltat un model care descrie relația dintre întrebare și răspuns, pentru a demonstra efectul întrebărilor în psihoterapie. McGee a arătat cum formularea întrebării ar putea să conducă discuția într-o anumită direcție.

McGee propune două ipoteze.

Prima este aceea că întrebările terapeutului conțin anumite presupuneri implicite. De exemplu, întrebarea „Ce te-a determinat să faci asta?” conține presupunerea că ceva l-a determinat pe client să facă acel lucru. „Ce ai fi putut face diferit?” conține presupunerea că ar fi putut face ceva diferit.

A doua ipoteză propusă de McGee este că întrebările sunt interacționale, ca atare și presupunerile conținute de ele sunt interacționale și au un efect interacțional asupra clientului. Aceste presupuneri determină clientul să răspundă într-un anumit mod iar, prin răspunsul pe care îl dă, clientul validează acele presupuneri și se alătură consilierului în demersul de analiză.

McGee sublinia faptul că este la latitudinea practicianului să decidă cum pune întrebările astfel încât să influențeze conversația într-o manieră utilă.

Schimbările cognitive care apar pe parcursul interviului terapeutic

În ultimele decenii, s-au făcut și încercări de a explica eficiența terapiei dintr-o perspectivă neuro-psihologică.

O explicație ar putea fi aceea că angajarea într-o relație terapeutică ar putea ajuta clientul să își modifice sistemul neuronal, să integreze funcții neuronale și să își îmbunătățească reglarea emoțională prin stimularea sistemului corticolimbic și a cortexului orbito-frontal, chiar și atunci când clientul este adult. (Siegel, 1999)

Studii neuroștiințifice sprijină ideea că dezvoltarea creierului și schimbările sale de-a lungul vieții au un fundament interpersonal. (Schore, 2003)

Psihoterapia modifică neurochimia și fiziologia creierului prin furnizarea unor stimuli care lasă urme mnezice. Studiul învățării și memoriei ne permit să înțelegem cum produce psihoterapia schimbări emoționale și comportamentale la pacient. (Liggan&Kay, 1999)

Printre efectele intervențiilor terapeutice, amintim:

• Schimbări în ratele metabolice cerebrale
• Schimbări în metabolismul serotoninei
• Efecte pe axa hipotalamică-pituitară-tiroidă
• Stimularea proceselor conexe neuroplasticității

Psihoterapia caută să dezvolte funcții precum capacitatea de rezolvare a problemelor, reprezentarea de sine și reglarea stărilor afective. Zonele cerebrale asociate cu aceste funcții includ cortexul prefrontal dorso-lateral, cortexul cingulat ventral anterior, cortexul cingulat dorsal anterior, subregiunile ventrale și dorsale ale cortexului median prefrontal. (Frewen, 2008)

În concluzie

Întrebările corect formulate și adresate într-un moment oportun pot deschide noi subiecte de discuție și pot dezvălui noi zone de explorat. Întrebarea este parte esențială a arsenalului unui terapeut eficace. Este însă important să acordăm atenție tipului de întrebări pe care le adresăm, modului în care sunt formulate precum și efectului scontat de întrebarea adresată.